EMBARAZO MULTIPLE
Definición:
Se denomina embarazo múltiple al desarrollo simultáneo de varios fetos. La especie humana es unipara por excelemcia; por lo tanto, todo embarazo multiple debe ser considerado patologico.
Un embarazo es considerado múltiple cuando en el vientre materno se están gestando varios fetos en forma simultánea.
Los embarazos dobles pueden ser fundamentalmente univitelinos o bivitelinos. El primero es aquel que se produce por la fecundación de un solo óvulo que se dividió en dos: estos son gemelos idénticos. Pueden tener una o dos placentas dependiendo de la fecha en la que se separaron. Si la separación no fue completa, probablemente nazcan siameses.
En el embarazo bivitelino se produce la fecundación de dos óvulos que estallaron en un mismo ciclo menstrual. Como se originan de la fecundación de óvulos diferentes no son genéticamente iguales, pudiendo ser de sexo distinto y con características comunes a sus hermanos.
Los embarazos gemelares o dobles se producen aproximadamente 1 de cada 80 a 120 embarazos únicos. El nacimiento de trillizos es mucho menos frecuente, presentándose alrededor de 1 cada 6000 embarazos.
Se ha observado que en los embarazos múltiples la duración del mismo y el peso de los recién nacidos es menor con respecto a los embarazos únicos. También se ha visto que la edad y la paridad ejercen cierta influencia, ya que la incidencia de embarazo gemelar aumenta con la edad y el número de hijos.
Incidencia:
El embarazo doble o gemelar oscila entorno de 1 cada 80 a 120 nacimientos unicos. La ley de Hellin estima las proporciones de 1X 802 para los triples, 1X803 para los cuadruples y 1X804 para los quintuples. Con la introduccion para los inductores de la ovulacion y de la fertilizacion en vitro en mujeres esteriles, se ha observado un aumento de las gestaciones multiples.
La duracion del embarazo y el peso de los fetos disminuye al compararlos con los embarazos unicos.
Por la baja frecuencia que presentan las gestaciones de 3 o mas fetos y por su etiologia y manejos similares a los del embarazos doble o gemelar.
Frecuencia de partos de gemelos: La frecuencia de partos gemelares monocigoticos parece ser relativamente constante en todo el mundo, registrandose un embarazo de este tipo de cada 250 gestaciones aproximadamente, tal dato es independiente de la raza, la herencia, la paridad, la edad y el tratamiento con gonadotrofinas para la fertilidad. La incidencia de gemelos dicigoticos o freternos esta muy influida por la raza, la herencia, la edad materna, la paridad y especialmente los los farmacos para incrementar la fertilidad.
En la actualidad la utilizacion de la ecofrafia al principio del embarazo ha puesto de manifiesto que la incidencia de concepciones gemelares es mucho mayor de lo que indican las cifras basadas en el parto de 2 fetos. Robinson y Caines (1977), por ejemplo mediante la rea lizacion de ecografias durante el primer trimestre identificaron 2 concepciones en 30 mujeres, de las cuales solo 14, finalmente dieron a luz a dos niños, 11 de las 16 mujeres restantes alumbraron a un feto unico y un cigoto marchito, las otras 4 fueron diagnosticadas de cigotos malogrados gemelos y otra de cigoto marchito y aborto fallido. Varma (1979) y otros autores han proporcionado datos similares. Sin duda algunas amenazas de aborto han terminado en abortos reales de un embrion precedente de una gestacion gemelar no reconocida, mientras que el otro embrion continúo su crecimiento y desarrollo. Las muertes fetales que se producen al final del primer trimestre puede derivar de la re sorcion completa del feto, sin quem en el parto casi a termino se aprecian muestras importantes de que hayan existido gemelos.
Frecuencia por raza: la frecuencia de nacimientos de fetos multiples varia notablemente entre las diversas razas, por ejemplo Myrianthopoulos (1970 ) udentifico en el collaborative cerebral Palsy Study, el nacimiento de gemelos en 1 de cada 100 embarazos entre mujeres blancas, en comparacion con 1 de cada 79 embarazos en mujeres de raza negra. En algunas zonas de Africa la frecuencia de embarazo multiple es muy eleveada.
Herencia: como determinante de la incidencia del nacimiento de gemelosm es mucjo mas importante el genotipo de la madre que del padre. White y Whyshak (1964) en un estudio sobre 4000 registros de la general society de l a Church of Jesus Christ of latter day saints, hallaron que las mujeres que eran gemelas dicigoticas alumbraron con frecuencia 1 de cada 58 nacimientos. Sin embargo en mujeres normales cuyos maridos eran gemelos dicigoticos la frecuencia de nacimeinto gemelares fue de 1 por cada 126 embarazos. Ademas en estudio de Bulmer sobre gemelos en cada 25 (4%) la madre tambien era gemela mientras que solo en 1 cada 60 casos.
Edad materna y paridad. Los efectos positivos de la edad creciente de la madre y de la paridad sobre la incidencia de gemelos han sabido demostrados por Waterhouse (1950). Para cualquier incremento de la edad hasta la los 40 años aproximadamente y de la paridad hasta los 7, la frecuencia de gemelos aumenta. Los embarazos de gemelos son un tercio menos habituales en las mujeres menores de 20 años sin hijos que en mujeres de 35 a 40 años con 4 o mas hijos. Las posibilades de alumbrar gemelos aumenta tanto en la paridad como con la edad materna no debe resultar sorprendente que una mujer de 50 años en su novena gestacion tuviera gemelos. El hecho mas notable de este caso es que el embarazo con éxito y los nilos pesaron en el momento de naciemiento 3714 Kg y 3345 Kg (DallasTimes Herald 1982).
Gonodatropina endogena: Benirschke y Kim (1973) en su excelente trabajo “ Multiple pregnancy”, aducen razones insolitas al relacionar elevados niveles de la hormona foliculostimulante endogena con la genesis de los gemelos dicigoticos espontaneos. Se ha descrito una mayor frecuencia de nacimientos de gemelos dicigoticos en mujeres en el primer mes despues de suspender la utiliazacion de anticonceptivos orales, pero no durante los siguientes meses. Una probable explicacion de este aparente aumento consiste en la liberacion de cantidades superiores a las normales de gonadotropina hipofisiaria durante el primer ciclo espontaneo una vez suspendida la anticoncepcion. Otra puede ser el aumento de la fecundidad entre las mujeres que han utilizado muy recientemente anticonceptivos orales.
Productos para la infertilidad: La induccion de la ovulacion mediante la utilizacion de gonadotropinas (foliculo estimulante y gonadotropina corionica) o de clomifeno aumenta la probabilidad de generacion de ovulos multiples. Los fetos multiples son frecuentes en los embarazos de pacientes en las cuales la ovulacion fue inducida por inyeccion de gonadotropinas. La incidencia de fetos multiples despues del tratamiento con gonadotropina es del 20 al 40 % en uno de los casos abortaron 11 de los fetos. Garrett y cols. (1976) han descrito un embarazo de 9 fetos con parto espontaneo a las 27 semanas, despues de la induccion de la ovulacion con gonadotropinas hipofisiaria humana. Ninguno de los 9 niños sobrevivio. Si se aplica el tratamiento con clomifeno, la probabilidad de fetos multiples es algo menor que con la gonadotropina menopausic humana. Aun asi se sabe que de 2369 embarazos iniciados despues de la administracion de clomifeno, 165 fueron gemelos 6.9%, 11 trillizos 0.5%, 7 cuatrillizos 0.3% y 3 quintillizos 0.13%. Harlap en israel (1976) encontro que la frecuencia de fetos multiples despues del tratamiento con comifeno en grupos más reducidos era del 13%.
Fecundacion in vitro: la incidencia de nacimeintos de gemelos es mayor en embarazos por fecundacion in vitro, recientemente sean producido varios casos de partos triples despues de fecundaciones de este tipo. El intento de algunos grupos de fecundar todos los ovulos recogidos despues de inducir una superovulacion y depositar en el utero mas de un blastocisto cuando sean posible, explica por lo menos en parte el aumento de la fercuencia de gestaciones de fetos multiples.
Etiologia:
Los fetos gemelos tienen habitualmente su origen en la fertilizacion de dos ovulos separados (gemelos fraternos o dicigoticos). Una tercera parte de las veces, los gemelos provienen de un unico ovulo fertilizado, que se divide subsiguientemente en 2 estructuras semejantes, cada una de las cuales presenta un potencial de desarrollar un individuo separado (gemelos de un solo ovulo, identicos o monocigoticos). Cada uno de estos procesos o ambos pueden estar implicados en la formulacion de grandes cantidades de fetos. Los cuatrillizos por ejemplo pueden provenir de 1, 2, 3 o 4 ovulos.
Gemelos fraternos frente a gemelos identicos: Estrictamente los gemelos dicigoticos no son gemelos verdaderos puesto que provienen de la maduracion y fertilizacion de 2 ovulos durante un unico ciclo de ovulacion. Newman ha descrito: “En sentido estricto, la gemelacion es una duplicacion: la divicion de un individuo en dos individuos equivalentes mas o menos separados”. Ahora bien, los gemelos monocigoticos o identicos no son siempre identicos. Como se indica mas adelante, el proceso de divicion de un cigoto fertilizado no proviene necesariamente de la division aquivalente de los materiales protoplasmaticos. En efecto los gemelos dicigoticos o fraternos del mismo sexo pueden parecer mas identicos al nacer que los monocigoticos. Rl crecimiento de los fetos gemelos monocigoticos puede ser discordante a veces de forma muy notable.
Genesis de los gemelos monocigoticos: No existe hipotesis validas para explicarla existencia de gemelos de un ovulo unico o monocigoticos. El proceso tiene su origen en la divicion del ovulo fertilizado en diversos estadios precoces del desarrollo:
Si se realiza la division antes de que se forme la masa de celulas interiores y que la capa externa del blastocisto se desplace para convertirse en el corion, es decir 72 horas antes de la fertilizacion se desarrollaran dos embriones, 2 amnios y de 2 coriones. Esto produce un embarazo de 2 gemelos monocigoticos diamnioticos, docorionicos. Puede haber 2 placentas distintas o una placenta unica fusionada.
Si la division se realiza despues de formarse la masa celular interior y las celulas destinadas a convertirse en el corion ya se han diferenciado, antes de la formacion del amnios, es decir, entre el cuarto y octavo dia, se desarrollaran 2 embriones, cada uno de ellos en sacos amnioticos separados. Eventualmente los sacos amnioticos estaran recubiertos por un corion normal, de modo que daran lugar al embarazo de gemelos monocigoticos diamnioticos, monocorionicos.
Sin embargo, el amnios ya se ha consolidado (unos 8 dias despues de la fertilizacion), la division formara 2 embriones dentro de un saco amniotico comun o un embarazo de gemelos monocigoticos, monoamnioticos, monocorionicos.
Si ya se ha iniciado la division y mas adelante, es decir despues que se forme el disco embrionario, la division es incompleta y se generan gemelos siameses.
Diagnosticos de fetos multiples: Desafortunadamente con frecuencia, los gemelos nose diagnostican antes del parto. Powers (1973), en sus analisis de las complicaciones y del tratamiento en el embarazo de gemelos averiguo apartir de varios informes que una proporcion comprendida entre el 5 y el 50% de los gemelos no era identificada antes del parto. El pronostico de embarazo complicado con fetos multiples es omitido tan a menudo, no porque sea dificil, sino porque el axaminador no considera la posibilidad de que se produzca.
Antecedentes y exploracion fisica: Normalmente una historia familiar de gemelos proporciona tan solo una orientacion inadecuada. El conocimiento de la reciente administracion de clomifeno o especialmente, de la gonadotropina constituyen un indicio mucho más importante. Resulta esencial la exploracion fisica con medida exacta de la altura del fondo. Durante el segundo trimentre de gestacion, comienza haber diferencias entre la edad gestacional determinada por la fecha menstrual y la determinada por el tamaño del utero. Un uetro que contenga 2 o mas fetos sera mas notablemente mas grande que el que presente solo 1. En el caso de un utero que este demasiado grande para su edad gestacional, el obstetra debe considerar cuidadosamente las siguientes posibilidades.
Exixtencia de fetos multiples.
Elevacion de utero por una vejiga distendida.
Historia menstrual inexacta.
Hidramnios.
Mola hidatidica
Miomas uterinos o adenomiosis.
Masa en los anejos intimamente adherida.
Macrosomia fetal al final del embarazo.
Diagnostico diferencial entre gemelos uni y bitelinos: Se tiene la primera aproximacion observando el sexo de los neonatos y los anexos ovulares. Recien nacidos del mismo sexo con una placenta y un corion comun, provienen de un embarazo univitelino. Puede existir una cavidad amniotica comun o bien el tabique de separacion entre ambas cavidades estan constituidos por dos amnios y un corion al observarlo al microscopio. Los gemelos bitelinos pueden ser del mismo odiferente sexo, y cada uno esta envuelto por sus propias membranas (2 coriones y 2 amnios).
Diagnostico: Hasta el advenimiento de la ecografia, el diagnostico de embarazo doble era muy dificil en la primera mitad de gestacion no asi en los meses finales. Clasicamente se describen signos de presuncion y de certeza.
Diagnostico presuntivo: En la anamnesis inducen la sospecha de gestacion doble los antecedentes de gemelaridad de la embarazada o de su rama materna, la intensificacion de las molestias generales del embarazo, especialmente la hiperemesis gravidica y la acentuacion de los movimientos fetales. La inspeccion revela mayor volumen abdominal y una exacerbacion de los fenomenos de estasis (varices, edemas). La altura uterina es mayor que la esperada para la amenorrea en embarazos unicos debido al mayor volumen ovular (2 fetos) y al exceso de liuido amniotico que con frecuencia acompaña a los embarazos gemelares. Este ultimo hecho a veces es notado por la embarazada quien relata un rapido crecimiento del abdomen. Se palpa multiples partes fetales aunque lo más importante es la presencia de mas de dos polos fetales. La palpacion de dos polos iguales ( 2 cefalicos o dos podalicos) o dos polos distinto de masiados juntos o bien muy separados orientara tambien hacia el diaggnostico. El tacto vaginal puede ayudar a comprobar el encajamiento de un polo mientras se palpa por via abdominal otro polo identico. La palpacion informara ademas sobre la situacion y presentacion de los fetos pudiendose hallar todas las combinaciones posibles. El hallazgo de dos focos de auscultacion maximos en distinta ubicación separados por una zona de silencio tambien puede contribuir al diagnostico. Para que dicho signo posea valor es necesario que exista como minimo una diferencia de 10-15 latidos por minuto.
Diagnostico de certeza: El unico metodo que en la actualidad permite un diagnostico precoz y confiable sin riesgo para la madre y el feto es sin duda la ecografia bidimencional. El saco gestacional se comienza a visualizar alrededor de las 6 semanas de amenorrea en la ecografia trasabdominal y aproximadamente 2 semanas antes en la tecnica trasvaginal. En caso de embarazo doble se veran 2 sacos gestacionales y a medida que aquel progresa aparecen las distintas partes fetales. En embarazos de termino es de ayuda para conocer la ubicación de ambos fetos. Con los elctro cardiogramos fetal se puede registrar dos complejos QRS independientes (uno por cada feto). Este metodo tiene aplicación luego de las 20 semanas pero es de dificl obtencion. Tambien puede registrarse las dos frecuencias cardiacas fetales para demostrar la diferencia entre ambas. En aquellos lugares donde nose dispone de ecografia luego de haber sobre pasado las 28 semanas de gestacion y ante una duda diagnostica podria admitirse una radiografia.
Evolucion clinica:
Del embarazo: La frecuencia de abortos es de 2 a 3 veces mayor que en los embarazos con feto unico. Puede ocurrir el aborto de un embrion y continuar el desarrollo normal del otro. Si la muerte fetal se produce tardiamente el feto muerto se atrofia y puede ser comprimido por el otro. Tambien existe una mayor frecuencia de neonatos con bajo peso al nacer (<>
Del parto: 1). Evolucion normal: desde el inico del parto es habitual una hipodinamia que probablemente obedece a la sobredistencion de la fibra muscular uterina, ello haria esperar una dilatacion lenta. Esto no siempre ocurre ya que al inicio del trabajo de parto el cervix tiene por lo general cierto grado de dilatacion con poco trabajo uterino se alcanza la dilatcion completa. El periodo expulsivo puede ser rapido por el menor tamalo de fetos. Luego del nacimiento del primer niño suele haber un periodo de reposo de 20-30 minuto, tras el cual aparece la segunda bolsa (en el caso de ser biamniotico), que se repone y nace el segundo feto. A continuacion se inica el periodo placentario expulsamdose ambas placentas simultanea o separadamente. 2). Evolucion anormal: raramente trascurre entre el nacimiento de ambos fetos mas de una hora no obstante se han relatado periodos de dias y hasta semanas. Las membranas suelen romperse prematuramente y tiene entonces lugar el prolapso de pequeñas partes fetales y/o del cordon umbical. En el periodo expulsivo pude producirse el descenso simultáneo de los dos polos (engatillamiento), hecho más frecuente en las monstruosidades dobles, cuyo parto espontaneo solo es posible con fetos pequeños o muertos. La distocia por enganche de los polos es rara, se produce cuando el primer feto presenta en pelviana en el encajamiento de la cabeza ultima puede ser obstruido por la cabeza del segundo feto (en cefalica) que se encajo junto con los hombro o menton del segundo en situacion trasversa. Durante el alumbramiento excepcionalmente puede expulsarse la primera placenta antes del nacimiento del segundo feto y tironear la segunda con el riesgo de desprenderla. Ademas por inercia uterina se prolonga el periodo placentario y por lo tanto se asocia el de hemorragia shock.
Del puerperio: la involucion uterina es más lenta y el riesgo de infeccion es mayor. Conducta obstetrica: Una vez realizado el diagnostico de embarazo multiple se debe extremar las medidas tendientes a diagnosticar las patologias asociadas mas frecuentes como son la amenaza de parto prematuro. La preeclampsia, el retardo del crecimiento intrauterino y la diabetes gestacional. Cuidado prenatales: Instrucción a la embarazada sobre sintomas de amenazas de parto prematuro. Prescripcion de esfuerzos fisicos. Reposo relativo en decubito lateral izquierdo. Control del incremento de peso de la contractibilidad uterina de la tension arterial y de edemas persistentes. A las 28 semanas de amenorrea reposo absoluto hasta las 37 semanas aunque no se presente ninguna complicacion. Asistencia del parto: Varia según la ubicación de los gemelos. Si el primer feto se halla en:
Presentacion cefalica o pelviana, se seguira la conducta para el embarazo unico.
Situacion trasversa, se realizara operación cesarea. Ante esta eventualidad esta indiacado todo tipo de version.
Si el segundo feto esta en:
Presentacion cefalica: parto por via vaginal.
Presentacion pelviana: algunos realizan parto por via vaginal, otros intentan una version externa bajo control ecografico de tiempo real en caso de ser gemelos biamnioticos con saco integro.
Situacion trasversa: se intentara rotarlo por medio de maniobras externas a longitudinal. De ser imposible se realizara version interna y gran extraccion pelviana.
Tratamiento:
El tratamiento esta en el alvarado
Pronostico: la mortalidad perinatal es 4 veces mayor que en los unicos, especialmente por el nacimiento de niños de pretermino. Contribuyen ademas los prolapsos de cordon el desprendimiento de placenta y las presentaciones patologicas.
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